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  • 一位社区医生的儿科接诊实践

        刚刚过去的冬天,肆虐的流感病毒让不少孩子吃尽苦头,也使得原本儿科就医困难的问题进一步凸显。京城儿童专科医院与大医院的儿科诊室外,簇拥着焦虑的儿童家长。近在咫尺的社区医院,却往往难以分担接诊儿童的压力。

        在人们对“社区医院不看儿科”习以为常的当下,北京大学医学部毕业生姚弥,成为新街口社区卫生服务中心全科医生后,以自己的方式迈出接诊儿童的步伐。平均每周3至4位小患者,总共近200名孩子,这是姚弥一年多来的儿童接诊量。时间不够久,患者也不算多,却凝聚着这位年轻全科医生对儿童基层首诊的思考与探索。

        北医毕业生入职 为全科带来深耕契机

        医生姚弥的诊室门口上方,小巧的电子屏显示着一串红色数字,那是他的手机号码。在新街口社区卫生服务中心,这种将自己联系方式向患者公开的举措,被姚弥等全科医生们视作“拉近与病人之间关系”的积极尝试。

        “人家很体谅我们,不会说稍微有点不舒服就打电话。”成为全科医生两年有余,姚弥很满意与患者之间融洽而持久的关系。事实上,这也是他作为北大医学部首批全科医学硕士研究生,毕业时面临高端连锁机构、三甲医院等诸多“橄榄枝”,依然选择到社区医院工作的重要原因。

        “专科医生面对的病人几乎都是新的,短时间内不可能给病人解决太多问题。”姚弥认为,虽然自己的薪资比去了大医院的同学少三分之一,但全面性、连贯性、与病人关系的建立,只有在社区医院才能实现。作为“有点理想化的年轻人”,自己想探索些不一样的东西。

        2015年底,不满27岁的姚弥正式入职。当时新街口社区卫生服务中心与很多社区医院一样,并不接诊儿童。中心主任李玉玲坦言,全科医生在儿科方面培训不足,加上涉及孩子怕有风险,所以一直对接诊儿童比较慎重。“但作为基层医疗机构,我们的服务内容是辖区人群管理与家庭健康维护,针对的是生命全周期,当然应该包括儿童。既有医疗需求我们还未能全覆盖,确实存在这个问题。”

        姚弥的到来,被希冀中心能在儿科、妇科等专科领域更有耕耘的李玉玲视作某种“契机”。这主要缘于读研期间,指派给姚弥的导师是北京大学第一医院儿科副主任齐建光。受导师影响,姚弥所做的不少调查、论文都围绕着基层儿科,本身对儿科也投入了更多精力。

        “我当时对姚弥说,全科肯定是你的主流科室,此外你对儿科有兴趣和基础,儿科正好也是我们中心需要引领的,可以走得更深一些。”事隔两年,李玉玲仍然记得姚弥入职时自己与他的谈话。“我希望我们的全科医生也能有自己的业务专长,成为全科加‘专科’。”

        接诊儿童“试了再说” 处理不了也不丢人

        在姚弥的认知中,全科医学关注“任何人、任何年龄段的问题”,儿科原本也不应例外,李玉玲主任的殷切期待可以说与自己的意愿“一拍即合”。

        但要从哪儿着手呢?以往这里的社区医院不看儿科,居民们是知道的,即便打算接诊儿童,会有家长带孩子来吗?此外,虽然读研期间包含2至3个月儿科培训,毕竟时间比较短,真要独立给孩子看病,自己行吗?

        面对种种疑问,姚弥还是决定“试了再说”。他回忆,一年多前,周围同事知道自己想尝试接诊儿童,家长带着孩子体检、打疫苗时,若遇到健康问题会转到他这儿来。姚弥接诊的第一位儿童患者,就是来打疫苗时伴有轻微咳嗽,他用雾化治疗的方法帮孩子治好了。

        而在接诊流程上,姚弥采用“迂回式”探索——先看看孩子的病情,自己判断一下是否能处理。觉得在能力范围内,再让家长去正式挂号。“试了一段时间他信心大涨——”觉得也不是很复杂啊!大部分都是发烧、咳嗽、皮疹等常见状况,都可以应付。

        当然,应付不来的情况也会存在。“一次有个小孩特别调皮,爬高的时候摔了手,我马上安排拍了片子,发现是骨折。”姚弥坦言,对儿童骨折的固定他不掌握,就帮助孩子把血止住然后嘱咐转去附近的积水潭医院。在他看来,遇到不能解决的状况并不丢人,“我们毕竟不是所有都会,病人也不会说看你没法处理了(比如说手术),就觉得你这个医生不好。有时候帮病人指明下一步的做法或者安排转诊,也是我们的任务。”

        “探索”过程中,姚弥特意提及新街口中心对他的支持。“比如护士、化验室的配合。因为他们不是专门的儿科护士,给小孩验血、做雾化等,都需要我跟他们去商量。”另外,长久以来基层机构存在儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏的问题。姚弥根据以往经验,列出包含儿童退热药、止咳药、抗生素、雾化药等不超过10种常用药品。经儿科专家、中心药剂科、管理层审核后,由院方统一组织了采购。

        尝试接诊儿童一年多来,姚弥不急不躁,稳扎稳打,靠着家长口口相传,逐步扩大着影响力。他透露,目前辖区内很多家长把孩子的医保卡转到了中心,光向他咨询这件事的家长就超过20位。令姚弥颇感欣慰的是,有位海淀家长带感冒的孩子去大医院,等了三小时还没看上,听说他这儿能看,专程过来就诊,问题很快得到了解决。

        社区若有医生能看儿科 大部分家长愿带孩子就诊

        虽然自己接诊儿童有了一定心得,但姚弥清楚,促进与完善儿童分级诊疗不是一朝一夕的功夫。

        2014年下半年,姚弥曾做过一项针对北京12家社区卫生服务中心339名全科医生的调查。在接诊儿童意愿方面,73.7%的受访者表示“不赞成”,超过80%的受访者认为自己相关能力差,主要原因是“毕业后没有接受过儿科培训。”

        姚弥认为,培训滞后确实是一个现实窘境。“2011年建立全科医生制度,我们这种‘新’的全科医生在培训期间是有儿科培训的。但此前全科医生的学习不包括这项内容,他们对全科的认知会和我们有差异。”而制定毕业后的统一培训“大纲”又非易事,不能照搬专科学习内容,应基于社区特点,在儿科常见病处理和急难症识别间取得平衡。“但具体到一个全科医生该会什么,包括现在的儿科专家其实也不是特别清楚。”

        缺乏培训不敢接诊,又不确定该学什么,全科医生接诊儿童仿佛进入了一个死循环?在姚弥看来,制度永远是滞后的,全科医生不妨先做出突破。他所做的另一项针对北京城区和郊区社区卫生服务中心接诊儿童状况的调查显示,郊区接诊比例和时间等都要好于城区,呈现“城区弱、郊区强”的特点。

        这似乎反常的结论细想却很好理解——郊区儿童进城就医耗时多,更倾向就近就诊。“当地医生毕业后也不见得接受过专门培训,但不管是否迫于‘无奈’,促使着他们也就这样做了。只有尝试了,才知道自己该学些什么。比如我处理不了孩子骨折的状况,就会想自己下一步是不是应该学习一下简单的外固定?”

        除了医生自身,姚弥观察到,基层卫生中心儿科接诊能力弱,也存在家长传统观念的客观影响。他坦言,自己所做的社区儿童就医需求调查显示,对于儿童病情,近半数家长会预估得比实际情况严重,83.7%的孩子就诊首选是儿童专科医院和三甲医院。

        而与此同时,也有高达76.6%的家长表示,在社区有能看儿童疾病医生的情况下,他们会选择带孩子去社区卫生服务中心就诊。这让姚弥对社区医院的儿科吸引力抱有信心,自己一年多来的实践也证明,家长找来时能接得住,就会逐步获得信任。“这个过程是缓慢的,但值得我们去努力。”

        事实上,北京市卫计委已于去年启动了儿科转岗培训工作。首批19名来自基层医疗单位的医师经一年学习,结业后将主要充实基层社区儿科医师队伍。这在李玉玲看来,是对医疗资源短缺之处释放的积极信号,也对全科医生与基层医疗机构提出了更高要求。“要在全科的基础上具备一定的专科专长,不仅儿科,目前骨质疏松、消化、口腔等方向我们都在做了。虽然是一个社区医院,但也不要让人觉得你只是开开感冒药的地方。病人来了,把他们的健康托付给你,要真切地将病人的潜在危险管理到位、预防到位。”

        本报记者 魏婧 插图 宋溪