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  • 参保人员提防贪小便宜吃大亏

        骗保一直是让人深恶痛绝的行为。尤其是作为老百姓救命钱的医保基金,更是不容欺诈和浪费。可是,为了牟取利益,很多人都打起了医保的主意,医保基金成了医疗机构、参保人员、药贩子眼里的“肥肉”,谁都想咬上一口,甚至有不法分子靠骗保为生。4月18日,北京市启动“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动,标志着2019年本市打击欺诈骗保专项工作全面铺开。

        暂停医保卡结算118人

        追回违规费用500多万元

        自从医保制度之始,骗保行为就一直存在,打击骗保也是医保部门的一项日常工作。去年,国家医保局组建之后,更是将打击骗保作为一项重点工作。2018年9月11日,国家医保局、国家卫健委、公安部和药监局联合印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动》,明确集中5个月的时间,通过部门联动,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,这是国家医保局自组建以来首个专项行动,也是医保制度建立以来首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。当时,引起全国轰动的事件就是沈阳两所医院的骗保行为。沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院雇人看病,没病却被安排住院,出院还给发“工资”。用这种方法,医院套取了大量医保基金,已涉嫌诈骗犯罪。后来,两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人均被抓获,还有几十人被刑事拘留。

        北京市也在全市范围内联合开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。目前,专项行动已追回违规费用568.44万元,暂停医保卡结算118人,移交司法机关90人。对违规问题较多的23家定点医疗机构进行了处理,其中,解除协议7家、中断执行协议1家、黄牌警示6家、全市通报批评1家、区内通报批评8家,对各类欺诈骗保行为形成有力震慑。

        挂床住院 雇人看病

        骗取医保手段层出不穷

        说起骗保的手段,可谓花样繁多。人们有时在医院附近看到“收药”的小广告,背后隐藏着的就是药贩子。药贩子买通个别贪图小利的参保人员,租用他们的社保卡大量开药,出售牟利,还有一些参保人员不珍惜大伙的救命钱,明明自己不需要那么多药,却要求医生开出大量药品送人或出售,甚至出现了个别参保人员买了贵重药品却拿来泡脚的事情。

        从公开的骗保案例看,一些是医疗机构骗取医保基金,就像沈阳那两所医院一样,“雇人看病”,这种骗保方式骗取的数额较大,医保基金的损失非常严重。另一些则是医疗机构对医疗保险参保人员未实名就医、随意开药;将医疗保险规定的自费项目替换成医疗保险可报销项目;对医疗保险参保人员挂床住院、将不符合住院标准的参保人员收治入院;擅自留置参保人员社保卡,分解、多报医保费用等,这些都是骗保行为。

        此外,还有医疗机构内部的人“监守自盗”,通过各种方式套取医保基金,把钱装进了自己的口袋。

        在此次打击骗保专项行动中,有这么一个案例很典型:

        2018年11月,顺义区某卫生院在清查药品库存时,发现药房电脑记录部分药品数据异常,存在人为修改的情况,属于“非正常退药”。随即,卫生院向公安机关报案。

        警方通过侦查,很快将目标锁定在两名药房收费员焦某和高某的身上。2018年12月19日,两人被顺义公安分局抓获。他们供述,值班期间,利用职务之便,在收费系统中将自费病人的钱退掉,再使用自己或亲朋的医保卡重新挂号、开药,然后套取医保卡报销部分的金额获利。至案发时,二人共获利2.6万余元。目前,焦某、高某因涉嫌诈骗罪被顺义分局刑事拘留。

        人脸识别 信息互通 专项治理让骗保无空可钻

        据了解,北京市医保局等启动的打击欺诈骗保专项治理工作,将针对不同级别、不同类型的定点医药机构,分别突出对分解收费、超标准收费、挂床住院、虚构医疗服务等行为进行检查。针对参保人员,分别突出对伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖等行为进行检查。

        北京市医保局的相关负责人强调,将加大运用科技手段的力度,提高防控能力。一方面,继续加强数据标准化建设,提升大数据分析能力,推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化建设和药品说明书电子化,优化医保信息监测平台,发现薄弱环节,实现精准发力打击欺诈骗保;另一方面,将人脸识别技术、就诊信息互联互通、医保缴费信息与税务部门纳税信息协查比对等机制,深度应用于门诊、住院和后台监控等各个环节,提高基金风险防控水平。

        过去,曾出现个别参保人员钻政策空子,利用医保突击开药,然后倒卖给药贩子牟取私利的现象。即使医院拒绝为他们大量开药,可是一些参保人员想出了多点分散的开药方法,比如:上午在一家医院开出7天的药量,下午再到另一家医院开出7天的药量,每天往返于各家医院,一周能开出几十天的药量。

        目前,北京市所有定点医疗机构已经实现了就诊信息的互联互通,即参保人员30天内的就诊信息,在全市近3000家定点医疗机构都可以看到。“我们会根据30天内跨院重复开药的信息,提醒定点医疗机构引起关注。下一步,医保系统将自动对这类跨院重复开药数据进行拦截,医保将会拒付。”相关负责人表示。

        个人出借社保卡 面临停止结算处以罚款

        骗取医保基金后果十分严重。“医保基金是人民群众的救命钱,维护医保基金安全人人有责”,市医保局相关负责人表示,通过此次专项行动,希望能强化群众法律意识,鼓励社会各界参与监督,保持打击欺诈骗保高压态势,构建全社会共同关注医保基金安全的良好氛围。市民有相关线索,可拨打市医保局举报电话(010)89152512、登录监督举报平台(ybj.beijing.gov.cn)进行举报。

        国家医保局近日公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》。《条例》拟规定,对于定点医疗机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息、组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响等行为,将被视为情节特别严重,将被解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请医保定点资格,并处违法数额五倍罚款。

        参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医疗机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处2倍以上5倍以下罚款。

        今年,国家医保局已经两次通报了骗保典型案例。其中,骗保金额最高的一笔多达136万元。这所骗保的县级医院竟然编造了450人次的虚假住院信息。最终,该医院被吊销了《医疗机构执业许可证》,相关责任人被刑事拘留、取保候审或网上追逃。还有一家医疗机构被追回医保基金65.71万元,仅违约金就高达197.13万元,还被终止了医保服务协议。

        参保人员切记“三要”“七不要”

        一些参保人员违法了,可是并没有意识到自己的行为就是骗保。究其原因,就是法律意识淡薄、医保政策掌握不够,被不法分子利用了。北京市医疗保障局提醒广大参保人员,维护医保基金安全是共同的责任和应尽的义务,免费就医、住院返钱等行为的宣传有可能是欺诈骗保的陷阱,参保人员需要提高警惕,谨记做到“三要” “七不要”:

        “三要”

        一、要规范使用社保卡,实名就医,主动出示“社保卡”和“病历手册”;

        二、要妥善保管本人社保卡,珍惜和维护自身医疗保障权益;

        三、发生社保卡丢失时,要及时办理挂失和补办手续,避免个人权益被他人盗用、冒用。

        “七不要”:

        一、不要将本人社保卡转借给他人使用;

        二、不要将本人社保卡出租给他人谋取不正当利益;

        三、不要使用他人社保卡冒名就医;

        四、不要用本人社保卡为他人开取药品或医疗检查项目;

        五、不要使用社保卡超量开药、囤药或转卖药品谋取不正当利益;

        六、不要与不法分子合谋,“免起付”“免费住院”等行为骗取医保基金;

        七、不要利用职务或职权便利骗取医保基金。

        本报记者 代丽丽 新华社供图